Online-Auftrag

    Angebots-/ Anfragenummer

    Bestattungsart (Pflichtfeld)

    Ihre Wunsch-Urne (nur wenn Feuerbestattung )

    Ich erteile den Auftrag zur Feuerbestattung.Ich bestätige, dass vorrangig bestattungspflichtige Angehörige keine Einwendungen gegen die Feuerbestattung erheben.Ich versichere, dass es keine Erkenntnisse gibt, dass die verstorbene Person die Feuerbestattung für sich nicht gewünscht hat.

    Auftraggeber/in und Gebührenpflichtige/r

    Vorname (Pflichtfeld)

    Nachname(Pflichtfeld)

    Straße, Nr. (Pflichtfeld)

    PLZ

    Ort

    Geburtsdatum (Pflichtfeld)

    Telefonnummer

    Mobilfunknummer

    E-Mail-Adresse

    Ihr Verhältnis zur/zum Verstorbenen(Pflichtfeld)

    Daten der/des Verstorbenen

    Vorname (Pflichtfeld)

    Nachname(Pflichtfeld)

    Geburtsname

    Straße, Nr. (Pflichtfeld)

    PLZ

    Ort

    Geburtsdatum (Pflichtfeld)

    Geburtsort

    Sterbedatum

    Sterbeort

    Staatsangehörigkeit

    Konfession/Religion

    Letzter Beruf (vor der Rente)

    Wurde Rente bezogen?
    janein

    Rentenversicherungsnummer/n

    Krankenkasse und ggf. Ort

    Krankenversichertennummer

    Überführung der/ des Verstorbenen

    Sterbeort / Einrichtung

    Straße, Nr.

    PLZ, Ort

    Telefonnummer

    Ansprechpartner vor Ort

    Gewünschter Zeitpunkt der Überführung

    Daten zur Bestattung

    Friedhof und ggf. Straße, PLZ und Ort

    Grabart

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