Online-Auftrag

Angebots-/ Anfragenummer

Bestattungsart (Pflichtfeld)

Ihre Wunsch-Urne (nur wenn Feuerbestattung )

Ich erteile den Auftrag zur Feuerbestattung.Ich bestätige, dass vorrangig bestattungspflichtige Angehörige keine Einwendungen gegen die Feuerbestattung erheben.Ich versichere, dass es keine Erkenntnisse gibt, dass die verstorbene Person die Feuerbestattung für sich nicht gewünscht hat.

Auftraggeber/in und Gebührenpflichtige/r

Vorname (Pflichtfeld)

Nachname(Pflichtfeld)

Straße, Nr. (Pflichtfeld)

PLZ

Ort

Geburtsdatum (Pflichtfeld)

Telefonnummer

Mobilfunknummer

E-Mail-Adresse

Ihr Verhältnis zur/zum Verstorbenen(Pflichtfeld)

Daten der/des Verstorbenen

Vorname (Pflichtfeld)

Nachname(Pflichtfeld)

Geburtsname

Straße, Nr. (Pflichtfeld)

PLZ

Ort

Geburtsdatum (Pflichtfeld)

Geburtsort

Sterbedatum

Sterbeort

Staatsangehörigkeit

Konfession/Religion

Letzter Beruf (vor der Rente)

Wurde Rente bezogen?
janein

Rentenversicherungsnummer/n

Krankenkasse und ggf. Ort

Krankenversichertennummer

Überführung der/ des Verstorbenen

Sterbeort / Einrichtung

Straße, Nr.

PLZ, Ort

Telefonnummer

Ansprechpartner vor Ort

Gewünschter Zeitpunkt der Überführung

Daten zur Bestattung

Friedhof und ggf. Straße, PLZ und Ort

Grabart

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